(pareigos, vardas, pavardė, gyv. adresas)

Remiantis Darbo kodekso 208 str. 2 d., prašau Jūsų išduoti pažymą apie mano darbo užmokestį, nurodant man kiekvieną mėnesį priskaičiuotus priedus, priemokas, apmokėjimą už darbą poilsio ir švenčių dienomis, nakties bei viršvalandinį darbą, budėjimą, pagrindinę pareiginę algą, priskaičiuotą ir realiai išmokėtą darbo užmokestį, už laikotarpį nuo 200_ m. ___________mėn.  ____d. iki 200 _ m. ____________ mėn. ____ d.. Taip pat prašau aiškiai nurodyti, kokia darbo užmokesčio dalis (konkrečios pinigų sumos litais) nurodytu laikotarpiu man nebuvo išmokėta dėl Valstybės tarnybos įstatymo 23 straipsnio 2 dalies taikymo (Priedų ir priemokų suma negali viršyti 70 procentų pareiginės algos).

Prašau užtikrinti mano teisę gauti informaciją. Prašomi duomenis yra būtini kreiptis gynybos į teismą dėl teisingo apmokėjimo už darbą.

Prašau informaciją pateikti artimiausiu metu.

Pagarbiai,

  (v., pavardė)                                                                                                                                                   (parašas)